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QUESTIONÁRIO - SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PRODUTOS PERIGOSOS - RISCOS AMBIENTAIS


Nome do corretor:

METTASEG ADM. E CORRETAGENS DE SEGUROS LTDA

CNPJ: 71.856.348/0001-23

No Caso de Transporte dos Produtos - Dados Sobre Embarques:

Especificação

Produtos Perigosos, Materias Primas, Substâncias ou Produtos (poluentes ou contaminantes) que apresentam riscos para o Meio Ambiente

Carga Comum

Nome do (s) produto (s) Transportado (s)

Quantidade mensal de embarques

Valor médio embarcado por viagem (R$)

Valor máximo por carregamento (R$)

Frota é Composta Por Veículos (quantidade de itens que transportam produtos perigosos):

Tipo

Frota Própria

Agregados

Terceiro

Caminhão 3eixo/Toco – Tanque

Caminhão 3eixo/Toco – Outros

Caçamba

Semirreboque/Bitrem – Tanque

Semirreboque/Bitrem – Outros

Semirreboque/Tanque

Semirreboque/Outros

Rebocador

Utilitário

No Caso De Armazenamento Dos Produtos - Dados Sobre Armagenagem:

Quantidade total de tanques, reservatórios ou cilindros

Produtos Perigosos

Outros Produtos

Quantidade de tanques ou reservatórios subterrâneos

Produtos Perigosos

Outros Produtos

Quantidade de tanques ou reservatórios terrestres

Produtos Perigosos

Outros Produtos

Informar o Faturamento:

Período

No caso de Transporte (R$)

No Caso de Armazenagem (R$)

Últimos 12 meses

Previsão próximos 12 meses

Principais Mercadorias Perigosas Transportadas ou Armazenadas, Conforme Classe Exposição ONU ou Resolução 420 de 12.02.2004 da ANTT (Agencia Nacional Transportes Terrestres) e Atualizações Posteriores.

Classe 1

Explosivos

Classe 2

Gases

Classe 3

Líquidos Inflamáveis

Classe 4

Sólidos Inflamáveis; Substâncias sujeitas a Combustão Espontânea; Substâncias que, em contato com Água, emitem Gases Inflamáveis

Classe 5

Substâncias Oxidantes e Peróxidos Orgânicos

Classe 6

Substâncias Tóxicas e Substâncias Infectantes

Classe 7

Materiais Radioativos

Classe 8

Substâncias Corrosivas

Classe 9

Substâncias e Artigos Perigosos Diversos (incluindo Produtos, Materias Primas, Substâncias ou Produtos ( poluentes ou contaminantes) que apresentam riscos para o Meio Ambiente)

Principais Rotas (Origem / Destino)

BRASIL

AMERICA LATINA

IV - SINISTROS OCORRIDOS NOS ÚLTIMOS 12 MESES



Data - Causa - Prejuízo - Produto Perigoso - Houve dano ambiental