Diversos

Durante os últimos cinco anos foi alterada a sua denominação social, efetuada qualquer incorporação, compra ou fusão com outra empresa? *SimNão

Informar detalhes: *

Relacionar as filiais, subsidiárias, co-ligadas ou qualquer outra empresa do grupo que se aplica a este questionário. Informar razão social da empresa, CNPJ, cidade, estado, atividade principal e data de inicio das operações.

Atividades do Proponente

Descrever detalhadamente a atividade principal:

Quantidade de empregados (Matriz + Filiais):

Sócios / Diretores/ Administradores *

Profissionais aptos a prestar o serviço *

Técnicos *

Estagiários *

Demais funcionários *

Faturamento Bruto (Matriz + Filiais):

Últimos 12 meses *

Expectativa para os próximos 12 meses *

As atividades do Escritório se estendem, ou já se estenderam, ao exterior? SimNão

Caso afirmativo, indicar os percentuais aproximados dos faturamentos brutos e os respectivos países.

Atividades no Brasil % *

Atividades no Exterior *

TOTAL - 100%

Quantidade de clientes: *

Informar os valores recebidos por clientes:

R$ 0 - 5.000 *Porcentagem (%)

R$ 5.000 – 10.000 *Porcentagem (%)

R$ 10.000 – 20.000 *Porcentagem (%)

R$ 20.000 – 50.000 *Porcentagem (%)

R$ 50.000 – mais *Porcentagem (%)

Com relação aos 5 principais contratos vigentes, favor informar:

Cliente *Cliente

Serviços prestados *

Prazo do contrato *

Valor do contrato *

Cliente *Cliente

Serviços prestados *

Prazo do contrato *

Valor do contrato *

Cliente *Cliente

Serviços prestados *

Prazo do contrato *

Valor do contrato *

Cliente *Cliente

Serviços prestados *

Prazo do contrato *

Valor do contrato *

Cliente *Cliente

Serviços prestados *

Prazo do contrato *

Valor do contrato *

Informações Sobre Reclamações

Algum seguro foi cancelado ou teve sua proposta ou renovação recusada? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (nome da seguradora, data da recusa e motivo alegado pela seguradora). *

Existe(m) reclamação(ões) contra o segurado por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços, em andamento ou já encerrados? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

O segurado tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços, no futuro? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

Qualquer dono, executivo, sócio, empregado ou advogado, funcionários atuais ou antigos, foi(ram) sujeito(s) a reclamações ou ação disciplinar por qualquer órgão oficial? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

Procedimentos Internos

Os contratos e suas modificações são revisados por área jurídica? *SimNão

Há contrato expresso e escrito entre a Segurada e os Clientes? *SimNão

A empresa proporciona continuamente treinamento profissional para todos os funcionários? *SimNão

O Proponente terceiriza suas atividades total ou parcialmente? Favor, responder somente aquelas que estão relacionadas à prestação de serviço objeto da análise. *SimNão

Caso a resposta acima seja afirmativa, favor informar:

Como é feita a seleção dos profissionais?

Existe contrato firmado entre as partes? *SimNão

Os subcontratados possuem seguro de Responsabilidade Civil Profissional? *SimNão

Informar os órgãos reguladores e organismos de fiscalização legais ao qual o proponente está subordinado:

Outras Informações

Informar detalhes de seguros de Responsabilidade Civil Profissional contratados nos últimos dois anos:

Seguradora

Vigência

Limite Segurado

Franquia

Prêmio Líquido

Data Retroativa *

Seguradora

Vigência

Limite Segurado

Franquia

Prêmio Líquido

Data Retroativa *

Caso necessário, utilize esse espaço para acrescentar outros seguros:SEGURADORA - VIGÊNCIA- LIMITE SEGURADO - FRANQUIA - PRÊMIO LÍQUIDO - DATA RETROATIVA

O Proponente possui programa de qualidade implantado ou em fase de implantação? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (qual o programa, data de implantação ou previsão de implantação e data de validade). *

O Proponente realiza auditoria interna e externa das suas atividades profissionais *SimNão

Em caso afirmativo, informar quem realiza a auditoria e último período auditado: *

Digite o valor desejado: *

DECLARAÇÃO *

Declaro que as informações do presente questionário são verdadeiras e que nenhum fato tenha sido suprimido. Concordo que este questionário, juntamente com quaisquer outras informações fornecidas, é parte integrante do contrato de seguro. Fica entendido e acordado que o Proponente está obrigado a informar a(s) seguradora(s) de qualquer alteração substancial com relação aos fatos ocorridos antes do início de vigência do contrato de seguro.

Diversos

Caso queira baixar e preencher manualmente, clique aqui.

Questionário Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

MISCELLANEOUS

Dados Gerais do Proponente

Endereço:

Atividades do Proponente

Quantidade de empregados (Matriz + Filiais):

Faturamento Bruto (Matriz + Filiais):

Caso afirmativo, indicar os percentuais aproximados dos faturamentos brutos e os respectivos países.

TOTAL - 100%

Informar os valores recebidos por clientes:

Com relação aos 5 principais contratos vigentes, favor informar:

Informações Sobre Reclamações

Procedimentos Internos

Caso a resposta acima seja afirmativa, favor informar:

Outras Informações

Informar detalhes de seguros de Responsabilidade Civil Profissional contratados nos últimos dois anos: