Engenheiros / Arquitetos

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Questionário Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

ENGENHEIROS E ARQUITETOS

Dados Gerais do Proponente

Nome do Proponente: *

CNPJ: *

Endereço:

Logradouro *

Complemento

Cidade *

Estado *

CEP *

País

Website

Data de início das atividades: *

Durante os últimos cinco anos foi alterada a sua denominação social, efetuada qualquer incorporação, compra ou fusão com outra empresa? *SimNão

Informar detalhes: *

Relacionar as filiais, subsidiárias, co-ligadas ou qualquer outra empresa do grupo que se aplica a este questionário. Informar razão social da empresa, CNPJ, cidade, estado, atividade principal e data de inicio das operações.

Atividades do Proponente

Quantidade de empregados (Matriz + Filiais):

Sócios / Diretores/ Administradores *

Arquitetos *

Engenheiros *

Demais funcionários *

O proponente ou Sócio/ Diretor/ Administrador é membro de alguma parceria/ Joint-Venture, ou tem algum interesse financeiro em qualquer outra empresa?SimNão

Em caso afirmativo, favor especificar. *

Faturamento Bruto (Matriz + Filiais):

Últimos 12 meses *

Expectativa para os próximos 12 meses *

As atividades do Proponente se estendem, ou já se estenderam, ao exterior?SimNão

Caso afirmativo, indicar os percentuais aproximados dos faturamentos brutos e os respectivos países.

Atividades no Brasil % *

Atividades no Exterior *

TOTAL - 100%

Países *

Informar a área de atuação de acordo com o % do faturamento:

Área de atuação - Arquitetura *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Decoração Interior *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Civil *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Elétrica *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Mecânica *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Química *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Estrutural *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Nuclear *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Aquecimento, Ventilação e Ar Condicionado *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Estudo de Viabilidade *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia de Solo *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Gestão de Projetos *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Engenharia Industrial / Engenharia de processos *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Planejamento Físico *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Área de atuação - Outros *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Total

100%

Informar a área de atuação de acordo com o % do faturamento:

Setor de Atividade - Público *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Setor de Atividade - Instituição Financeira *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Setor de Atividade - Hospitais, Laboratórios e Clínicas *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Setor de Atividade - Indústria Aeroespacial *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Setor de Atividade - Manufatura / Indústrias *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Setor de Atividade - Outros *Percentual (%) Faturamento, Últimos 12 meses

Total

100%

Informar os seguintes detalhes com relação aos últimos 12 meses:

Atividade / Tipo de projeto

% da Receita

Moradia – Casas individuais de baixa altura *

% da Receita *

Moradia – Edifícios de grande altura (mais de 10 andares) *

% da Receita *

Moradia – Casa geminada de baixa altura *

% da Receita *

Rodovias – Não Autoestradas (só uma pista) *

% da Receita *

Rodovias – Autoestradas (mais de uma pista) *

% da Receita *

Pontes, túneis e docas *

% da Receita *

Ferrovias, Aeroportos e Portos *

% da Receita *

Condução de águas e rede de esgotos *

% da Receita *

Barragens e Minas *

% da Receita *

Infra-estrutura / Planejamento urbano *

% da Receita *

Indústrias – Centrais Elétricas Fornecimento público e fábricas Refinarias e Petroquímicas Construção de sistemas industriais *

% da Receita *

Hospitais/ Clínicas *

% da Receita *

Escolas e Universidades *

% da Receita *

Hotéis e Instalações recreativas *

% da Receita *

Outras atividades *

% da Receita *

Total

100%

É previsto alguma mudança significativa nas atividades ou serviços para o próximo ano? *SimNão

Em caso afirmativo, favor detalhar. *

Quantidade de clientes: *

Com relação aos 5 principais contratos vigentes, favor informar:

Cliente *

Serviços Prestados *

Prazo do Contrato *

Valor do Contrato *

Cliente *

Serviços Prestados *

Prazo do Contrato *

Valor do Contrato *

Cliente *

Serviços Prestados *

Prazo do Contrato *

Valor do Contrato *

Cliente *

Serviços Prestados *

Prazo do Contrato *

Valor do Contrato *

Cliente *

Serviços Prestados *

Prazo do Contrato *

Valor do Contrato *

Informações Sobre Reclamações

Algum seguro foi cancelado ou teve sua proposta ou renovação recusada? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (nome da seguradora, data da recusa e motivo alegado pela seguradora). *

Existe(m) reclamação(ões) contra o Segurado por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços, em andamento ou já encerrados? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

O Segurado tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços, no futuro? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

Qualquer dono, executivo, sócio, empregado ou advogado, funcionários atuais ou antigos, foi(ram) sujeito(s) a reclamações ou ação disciplinar por qualquer órgão oficial? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso). *

Procedimentos Internos

Os contratos e suas modificações são revisados por área jurídica? *SimNão

Há contrato expresso e escrito entre a Segurada e os Clientes? *SimNão

A empresa proporciona continuamente treinamento profissional para todos os funcionários qualificados? *SimNão

O Proponente terceiriza suas atividades total ou parcialmente? Favor, responder somente aquelas que estão relacionadas à prestação de serviço objeto da análise. *SimNão

Como é feita a seleção dos profissionais? *

Existe contrato firmado entre as partes? *SimNão

Os subcontratados possuem seguro de Responsabilidade Civil Profissional? *SimNão

Informar os órgãos reguladores e organismos de fiscalização legais ao qual o proponente está subordinado: *

Outras Informações

Informar detalhes de seguros de Responsabilidade Civil Profissional contratados nos últimos dois anos:

Seguradora

Vigência

Limite Segurado

Franquia

Prêmio Líquido

Data Retroativa *

Seguradora

Vigência

Limite Segurado

Franquia

Prêmio Líquido

Data Retroativa *

Caso necessário, utilize esse espaço para acrescentar outros seguros:SEGURADORA - VIGÊNCIA- LIMITE SEGURADO - FRANQUIA - PRÊMIO LÍQUIDO - DATA RETROATIVA

O Proponente possui programa de qualidade implantado ou em fase de implantação? *SimNão

Em caso afirmativo, informar detalhes (qual o programa, data de implantação ou previsão de implantação e data de validade). *

O Proponente realiza auditoria interna e externa das suas atividades profissionais? *SimNão

Em caso afirmativo, informar quem realiza a auditoria e último período auditado: *

DECLARAÇÃO *

Declaro que as informações do presente questionário são verdadeiras e que nenhum fato tenha sido suprimido. Concordo que este questionário, juntamente com quaisquer outras informações fornecidas, é parte integrante do contrato de seguro. Fica entendido e acordado que o Proponente está obrigado a informar a(s) seguradora(s) de qualquer alteração substancial com relação aos fatos ocorridos antes do início de vigência do contrato de seguro.

Preenchido por: *