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Estado
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Seguro Novo
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Renovação
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CIA
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Houve Sinistro?
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Sim
Não
Classe de bônus da renovação:
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Classe de bônus da apólice atual:
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Final da Vigência:
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Informações do Veículo
Propritário Legal do Veículo
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Veículo
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ALIENADO
QUITADO
Marca
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Modelo
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Ano
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PLACA
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CHASSI
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COMBUSTÍVEL
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0 KM?
Sim
Não
Alarme? Qual?
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RENAVAM
*
Opcionais
Ar Condicionado
Direção Hidráulica
Vidro/Trava Elétrica
Outros
Garantias e Franquias
Fator de Ajuste Casco
*
100%
105%
110%
Assistência 24H
*
Básica
Completa
Franquia do Casco
*
Obrigatória
Reduzida
Majorada
RCF - DM:
*
RCF - DC:
*
APP Morte
*
APP Invalidez
*
Vidros
*
Retrovisores
*
Lanternas / Faróis
*
Kit GNV
*
Outros
*
Informações dos Condutores
Nome Condutor Principal
*
Estado Civil
*
Data de Nascimento
*
CPF
*
Nome Condutor Residente
*
Estado Civil
*
Data de Nascimento
*
CPF
*
Informações do Perfil
Baseado no Condutor
Relação do Principal Condutor com o Segurado
*
Próprio
Cônjuge
Pai/Mãe
Filho
Outros
O Principal condutor é
*
A pessoa que utiliza 85% do tempo
A pessoa mais jovem
Possui filhos até 17 anos?
*
Sim
Não
Quantos?
*
CNH:
*
Reside com Pessoas entre 18 e 24 anos?
*
Sim
Não
Qual Sexo?
*
Feminino
Masculino
Essas pessoas utilizarão o veículo?
*
Sim
Não
Possuí Quantos Veículos na Residência?
*
Qual Grau de Escolaridade do Principal Condutor?
*
Qual Profissão?
*
O veículo é guardado em garagem na residência?
*
sim
não
Reside em:
*
Casa
Apto
Cond. Fechado
Portão Automático?
*
Sim
Não
Utiliza veículo dois ou mais dias para visitar clientes ou fornecedores?
*
sim
não
Quilometragem média mensal:
Até 500km
501 a 1500km
Acima de 1500km
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